Esta clase de hecho punible dentro del Estado de California suele tratarse de manera muy seria, por lo que las sanciones que conllevan las condenas por este fraude, se caracterizan por ser severas. Cuando se trata de un fraude de este tipo no resulta extraño que este se haya producido debido a algún error, esto gracias a la complejidad del Sistema de Salud, es por ello que contar con ayuda legal es fundamental.
Si es acusado de haber incurrido en un fraude contra el sistema de salud en Pasadena, CA, es necesario que cuente con la ayuda de un abogado especializado en casos de este tipo que puede brindarle todos sus conocimientos y puede dar respuesta a cada una de sus dudas. En nuestro escritorio jurídico Pasadena Criminal Attorney, usted podrá contratar los servicios de uno de nuestros abogados expertos, quien le ayudará en cada aspecto de su caso.
¿De qué manera son definidos los fraudes contra el Sistema de Salud en California?
Es se conoce por ser un hecho ilícito que se encuentra señalado por el Código Penal del Estado en su sección 550(a).
Este tipo de fraude es el que es cometido ya sea por alguno médico, profesional de la salud o paciente, cuando de forma intencional llegan a consignar o promueven que otra persona consigne de manera fraudulenta o ficticia un reclamo ante alguna agencia que sea una empresa enfocada en seguros médicos, sin importar que esta sea pública o privada con el propósito de conseguir alguno beneficio al que no tenía derecho.
Este hecho punible también es conocido con la denominación “fraude HMO”, “fraude de facturación” o “fraude de seguro médico”.
Las situaciones que se mencionan a continuación ejemplifican cuando se está ante un fraude de esta clase:
- Un médico que factura tras diversos padecimientos médicos que en ningún momento ofreció factura al paciente.
- Hacer llegar al suministrador de las atenciones médicas una factura doble por la práctica de solo un servicio médico.
- Practicarle a una persona algún procedimiento de salud que no necesita, con el propósito de cobrar el pago del seguro.
- Facturar algún procedimiento de salud a una persona por un costo mayor al que corresponda. Esta clase de situaciones son denominadas “upcoding”, puesto que todo servicio de carácter médico cuenta con un código de facturación específico, por lo que, si alguien del personal de la salud emplea algún código de facturación por un monto mayor, se considera que estaría incurriendo un fraude al sistema de Salud.
Nota:
Tal como ya ha podido entender no es inusual que los cargos de esta clase sean formulados contra trabajadores pertenecientes al sistema, sin embargo, los pacientes también pueden ser objeto de acusaciones de esta clase. Lo cual ocurre cuando, por ejemplo, una paciente realiza una reclamación por servicios de salud que en ningún momento recibió o empleó una tarjeta de seguro médico perteneciente a otra persona. Lo cual significa que, la norma que regula las conductas delictivas de esta clase puede ser aplicada a profesionales de la salud y a las personas que reciben los servicios de salud, es decir, los pacientes.
¿De qué forma una persona puede incurrir en un delito de esta clase?
Tal como fue mencionado existen formas en las cuales una persona puede violar lo señalado en la sección 550 del Código Penal, incurriendo con ello en esta clase de hecho punible, entre las formas de violación a la norma más comunes se encuentran:
- Consignar una petición de reclamo basada en servicios que no fueron recibidos.
- Consignar una petición basada en un reclamo ficticio o falso.
- Presentar más de un solo reclamo por el mismo servicio.
- Presentar un recargo en una factura.
- Realizando escritos en apoyo a una relación que es falsa.
Además de lo mencionado, también es necesario que se tengan en consideración que gracias a lo complejo que puede ser este sistema es usual que se produzcan confusiones en las personas y cometan errores considerado de buena fe, los cuales pueden llevar a las personas a ir a la Corte por acusaciones de fraude, cuando la verdadera intención de las personas en ningún momento fue violar las leyes, ni cometer un fraude conta alguna empresa de seguro de servicios de salud.
Es por ello que, si importar cuando sea la situación de la persona, esta debe actuar de forma adecuada, con el fin evitar una condena, puesto que una acusación de este tipo puede acarrear que la persona deba pasar años en prisión, y que deban cancelar una multa por una suma de dinero importante. Lo cual puede ser incluso peor, ya que, si la persona acusada es personal de salud, estaría expuesta a perder la licencia que le permite ejercer como profesional, y su reputación podrá verse muy perjudicada de forma permanente al tener un historial criminal que lo hará ver como tal ante las personas de la sociedad.
¿Cuáles sanciones pueden ser impuestas a las personas que violan esta ley en California?
Con el fin de definir cuales son las sanciones que deben ser aplicadas cuando una persona es condenada por esta clase de fraude, en primer lugar, es necesario que se establezca el monto total por el que realizó el fraude, para ello se emplea como parámetro si el es mayor a menor a 950 dólares.
Cuando el fraude es realizado por un monto de 950 dólares o menos, es hecho punible es considerado como menor, por lo que las sanciones que pueden ser aplicadas son:
- Pena de cárcel por un lapso de tiempo no mayor a 6 meses.
- Imposición de multa por un monto no mayor a 1.000 dólares.
Sin embargo, si el monto defraudado supera los 950 dólares, el hecho punible se considera como wobbler, por lo cual significa que el fiscal cuenta con la potestad de presentar los cargos tanto como un delito mayor o menor, luego de haber estudiado la situación y el historial criminal de la persona acusada.
De acuerdo con lo anterior:
- Si el hecho es calificado como un ilícito menor, se impone la pena de cárcel por un lapso no mayor a 1 año y/o la imposición de multa por un monto no mayor a 10.000 dólares.
- Si el hecho es calificado como un ilícito mayor, se impone la pena de cárcel por un lapso de entre 3 y 5 años, libertad condicional con prueba junto a un encarcelamiento por un 1 año como máximo y/o la imposición de multa por un monto no mayor a 50.000 dólares o por el doble de la cantidad defraudada, lo cual dependerá de cuál es el monto mayor.
¿Qué otros efectos pueden tener las condenas por esta clase de fraude?
Ser declarado culpable por haber cometido un fraude de este tipo, conlleva efectos negativos que van más allá de penas de cárcel y el pago de multas por cantidad grandes de dinero. Lo cual se justifica en que cuando proveedores de atención de salud incurren en esta clase de hecho ilícito, y se le condena por la conducta mantenida. Adicionalmente existe la posibilidad de que la licencia profesional de la persona condenada sea suspendida o incluso que esta le sea revocada unánimemente por decisión de la junta médica.
Es necesario que tenga en cuenta que perder la licencia profesional lleva a situaciones que generan mucha frustración, puesto que la reputación de la persona condenada será manchada de forma permanente.
¿Cómo son clasificados estos tipos de fraude según el Código Penal sección 550(a)?
Las formas más frecuentes en las que se incurren en esta clase de delitos son:
- Realizando escritos en apoyo a una relación que es falsa.
- Presentación de recargos en las facturas.
- Presentando diversas reclamaciones.
- Consignar un reclamo, ya sea falso o deshonesto.
- Consignar un reclamo basado en beneficios que no fueron provistos.
Los detalles de esto se discutirán, pero primero es importante aclarar que la palabra "beneficio" se refiere a cualquier procedimiento o servicio al que un paciente puede tener acceso y que sea cubierto por el seguro de salud.
Realizando escritos en apoyo a una relación que es falsa
Los pacientes con frecuencia cometen fraude contra los programas de asistencia médica cuando preparan herramientas y luego las utilizan para respaldar afirmaciones falsas. Esto incluye tanto a los pacientes como a los proveedores de asistencia médica.
Presentación recargos en las facturas
Esta clase de delito sucede cuando un doctor, sin darse cuenta, cobra menos a algún paciente por un servicio prestado, pero cuando ese paciente regresa para otra consulta, el médico cobra una tarifa más alta en base a una noción completamente diferente, pero no notifica a la compañía de seguros sobre la diferencia.
El siguiente escenario es un ejemplo de este comportamiento delictivo: el Dr. José ofrece un conjunto de exámenes médicos con un costo de $240 y una consulta con un valor de $100. Un día, entra un paciente y compra el paquete completo, pero el Dr. solo informa el costo de la consulta de $100 al enviar la factura a la aseguradora porque se le olvidó incluir los $250 atrasados de los exámenes. Pasados dos meses, el paciente regresa a la clínica, y el médico decide sumar a la nueva factura los $ 250 que quedaron impagos por adelantado sin aceptar ninguna aclaración respecto a la devolución. Dado que en este caso se requiere esta notificación, el médico deberá pagar los honorarios por el reembolso que se hizo en la factura.
Presentando diversas reclamaciones
Este es solo otro ejemplo de una práctica que ocurre con frecuencia cuando un ofrecedor de servicios de salud defrauda a un programa de salud al presentar más de un solo reclamo basándose en el mismo servicio. Este comportamiento se resume cobrando el doble a la compañía de seguros.
Ejemplo de este acto criminal es: un oncólogo ofrece un paquete la realización de exámenes médicos completos a las personas que acudan a la consulta, en el que incluye realizar una tomografía, sin embargo, cuando son reportados los cobros a la aseguradora aparece el paquete de exámenes y por separado y adicionalmente, se agrega la tomografía, cubriéndola dos veces.
Consignar un reclamo, ya sea falso o deshonesto
Se cree que un sujeto hizo un reclamo falso a una aseguradora de salud cuando:
- Presta a algún paciente un servicio médico que no es necesario para facturar al seguro.
- Factoriza o codifica a una aseguradora para un servicio más costoso en comparación con lo que realmente se brinda.
- No se cobra ningún servicio específico a los pacientes que rompen el contacto, pero sí cuando lo hacen a través de su seguro.
Ejemplos de este comportamiento criminal incluyen los siguientes:
- Un dentista que brinda servicios gratuitos de limpieza bucal a los pacientes que pagan en su cuenta en lugar de cobrar a los pacientes que pagan el seguro.
- Un dentista que advierte a un paciente que necesita limpiezas dentales cuando en realidad no las necesita, con la intención de cobrarle los servicios a la aseguradora más adelante.
- Un dentista que le hace una limpieza dental a un paciente, pero luego le informa a la compañía de seguros que también le dieron un empaste dental para que pudieran cobrarle al paciente por un servicio más costoso.
Consignar un reclamo basado en beneficios que no fueron provistos
La forma más común de cometer esta clase de delito, a veces conocido como " reclamo de fantasía “, es cuando el sospechoso acusa al proveedor de servicios médicos de realizar un servicio que el paciente en realidad nunca recibió.
El siguiente es un ejemplo de tal comportamiento criminal: El Dr. Robert, que se especializa en obstetricia, nunca atiende partos; en cambio, envía a su equipo, pero cuando informa el costo del servicio a la aseguradora, enumera sus honorarios profesionales como si realmente hubieran estado presentes. En esta situación, el Dr. Robert debe responder penalmente por reclamar prestaciones que no le fueron otorgadas.
¿Qué actos debe cometer un acusador para que el tribunal dicte una sentencia válidamente punitiva en su contra por esta forma de fraude?
Existen numerosas formas para que un sujeto cometa este tipo de delito y, en consecuencia, sea acusado ante el tribunal. Sin embargo, para que el tribunal dicte una sentencia que castigue al sujeto, es necesario que el fiscal demuestre que el sujeto participó en una serie de acciones diferentes mientras actuaba que también se conocen como elementos del crimen. Tomando en consideración que el caso debe ser sobreseído al menos de conformidad con los estándares legales previstos en el artículo 550(a) CP si el agente fiscal no puede probar la existencia de al menos uno de ellos.
Los elementos son:
- El sospechoso llevó a cabo o intentó llevar a cabo un plan con conocimiento previo de manera intencional.
- El ardid consistía en tratar de defraudar a algún programa de seguro médico u obtener acceso a bienes o fondos que están bajo el control o la protección de un programa de seguro médico mediante declaraciones, pretensiones o promesas falsas.
En conclusión, cometer un fraude requiere el conocimiento del esquema y el deseo de llevarlo a cabo por parte del sospechoso.
Intención de cometer fraude
El fiscal debe además probar que la intención del sospechoso fue defraudar a la aseguradora cuando llevó a cabo el hecho en cuestión. No es suficiente que el fiscal simplemente demuestre que el sospechoso sabía que la denuncia presentada por él era falsa. En consecuencia, se dice que tiene intención maliciosa un acto que tiene por objeto causar daño o pérdida a los derechos de propiedad de una de las partes.
Dado que son menos los motivos en los que un sujeto puede fundar una afirmación que no es cierta que los motivos en los que puede obtener un beneficio económico expresado en dinero, este elemento resulta importante y sencillo de demostrar para la autoridad.
Conocimientos
Cuando se usa la palabra "conocimiento”, se refiere a la capacidad de determinar si una afirmación es falsa o se basa en falsos pretextos.
Esta situación corresponde a la siguiente cuando este elemento está ausente: Tres profesionales de la salud que trabajan en una clínica para pacientes ambulatorios son responsables de llevar cualquier reclamo de seguro a las aseguradoras correspondientes después de brindar cualquier servicio a los clientes (pacientes) que acuden al establecimiento. Uno de los médicos presenta una solicitud de reembolso sin saber que otro de sus colegas ya ha completado la tarea. En esta situación, ninguno de los dos médicos es responsable por violar las disposiciones de la Sección 550(a)PC ya que ninguno de ellos tenía conocimiento previo de que se había hecho un reclamo, como resultado, ninguna de las acciones de los dos médicos fue intencional.
¿Qué defensas efectivas existen contra esta clase de cargos?
Si alguien es acusado de presuntamente defraudar al programa de asistencia de salud, esa persona cuenta con el derecho a refutar la acusación en el proceso judicial justo e imparcial. Tenga presente que las denuncias basadas en esta clase de delitos surgen frecuentemente como resultado de situaciones que producen confusión o errores humanos.
Es lo denominado defensa, y para realizarla el imputado no sólo debe dar su testimonio en cuanto a lo ocurrido, sino sustentarlo con pruebas cuidadosas y fehacientes de la veracidad de las declaraciones vertidas.
Tal vez parezca sencillo simplemente comparecer ante el tribunal, testificar y presentar pruebas, pero en realidad no es de esa forma. Un proceso judicial necesita mucha cautela en cuanto a las formalidades necesarias, y es por ello que es importante tener asistencia por parte de algún abogado que evaluará los hechos del caso y le asesorará sobre cómo rebatir los cargos presentados en su contra, así como qué pruebas deben consignarse y cuándo. Un abogado especializado en esta área tendrá la capacidad de armar una estrategia de ataque sólida y también se comprometerá a defender cada derecho de sus clientes.
Las siguientes son algunas de las líneas de defensa que más se utilizan en casos como estos son:
- El sujeto acusado no tiene ningún deseo de cometer fraude.
- El sujeto acusado no estaba al tanto que la afirmación era falsa.
El sujeto acusado no tiene ningún deseo de cometer fraude.
Es posible que un profesional de la salud presente una reclamación de beneficios falsa sin tener la intención de cometer fraude contra el proveedor de seguros médicos. El acusado no debe ser considerado responsable por defraudar a un programa de asistencia médica porque esta es una situación que ocurrió accidentalmente y le puede pasar a cualquiera.
El sujeto acusado no sabía que la afirmación era falsa
Frecuentemente se les ocurre a las auxiliares o secretarias que trabajan en algún centro médico enviar a las compañías de seguros las quejas adeudadas por los servicios prestados a los pacientes. De acuerdo con la Regla PC 550(a), no es apropiado declarar a alguien responsable de fraude si no sabe que está presentando un reclamo fraudulento. En otras palabras, no se debe suponer que se cometió un delito cuando se puede demostrar que el sospechoso desconocía que la denuncia era falsa.
¿Dónde contratar un abogado especializado en casos por fraudes de este tipo en Pasadena, CA?
En el estado de California, la mayor parte de la cobertura médica proporcionada a las personas está financiada por una empresa pública o privada que es proveedora de servicios médicos bajo contrato con el gobierno. Esta situación es donde frecuentemente, ya sean los médicos de una determinada institución, el personal de la misma o incluso los propios clientes, optan por presentar demandas ficticias contra dichas entidades (empresas) movidas únicamente con el propósito de obtener un beneficio injustificado, lo que constituye un acto delictivo. Comportamiento calificado como fraude contra este sistema.
De acuerdo con la ley, este comportamiento podría resultar en que el infractor sea encarcelado y tenga que pagar multas.
Si usted es acusado de haber incurrido en un fraude al sistema de salud en Pasadena, CA, es necesario que cuente con la ayuda de algún abogado especializado en casos de este tipo que puede brindarle todos sus conocimientos y puede dar respuesta a cada una de sus dudas. En nuestro escritorio jurídico Pasadena Criminal Attorney, usted podrá contratar los servicios de uno de nuestros abogados expertos, quien le ayudará en cada aspecto de su caso.
Para comunicarse con nuestras oficinas puede realizar una llamada al número siguiente 626-689-2277, le estaremos atendiendo en el menor tiempo posible.
